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21 de Outubro de 2019

Negativa de plano de saúde em realizar cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Sandra Paula CSimões Advogada, Advogado
há 2 meses


De início, importante ressaltar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde, conforme dicção do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, por se tratar de doença crônica atuando como fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que podem levar o paciente a óbito. A cirurgia bariátrica implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

Estando o procedimento de "dermolipectomia", para a retirada do excesso de pele, após a cirurgia bariátrica, no rol dos procedimentos que têm cobertura obrigatória segundo Resolução da Agência Nacional de Saúde - ANS, e havendo expressa indicação médica, revela-se abusiva a negativa de cobertura de custeio do referido tratamento ao usuário. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, uma vez que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já abalado pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

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